Il forame ovale pervio è una condizione cardiaca congenita in cui una piccola apertura tra gli atri del cuore rimane aperta anche dopo la nascita. Sebbene in molti casi sia clinicamente silente, può diventare pericolosa se associata a disturbi come la fibrillazione atriale e la formazione di trombi nell’auricola sinistra, aumentando significativamente il rischio di eventi ischemici cerebrali.
Cos’è il forame ovale pervio (FOP)?
Durante la vita intrauterina, il forame ovale rappresenta un passaggio fisiologico che consente al sangue ossigenato di bypassare i polmoni, ancora non funzionanti, passando direttamente dall’atrio destro all’atrio sinistro. In condizioni normali, il forame si chiude spontaneamente dopo la nascita. Tuttavia, in circa il 25-30% della popolazione generale, questa chiusura non avviene completamente, determinando un forame ovale pervio.
Il FOP solitamente non provoca sintomi e viene spesso diagnosticato incidentalmente durante esami ecocardiografici. Tuttavia, la sua presenza può diventare clinicamente rilevante in particolari contesti, ad esempio:
- Dopo un ictus criptogenico, ovvero un evento ischemico cerebrale senza causa apparente.
- In presenza di embolia paradossa, quando un coagulo attraversa il FOP e raggiunge la circolazione sistemica.
- Nei soggetti con ipossiemia inspiegabile o sindrome da desaturazione ortostatica (sindrome di platipnea-ortodeossia).
La trombosi dell’auricola sinistra: un rischio silenzioso
L’auricola sinistra è una piccola estensione dell’atrio sinistro, spesso sede di ristagno ematico nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), aritmia molto frequente soprattutto nella popolazione anziana. In presenza di FA, l’efficacia della contrazione atriale si riduce, favorendo la formazione di trombi proprio nell’auricola sinistra. Questi trombi rappresentano una delle principali cause di ictus cardioembolico.
È per questo che la chiusura dell’auricola sinistra si sta imponendo come alternativa terapeutica alla terapia anticoagulante cronica nei pazienti ad alto rischio emorragico.
Quando è indicata la chiusura del FOP?
La chiusura percutanea del FOP è raccomandata in pazienti selezionati, soprattutto nei seguenti casi:
- Ictus criptogenico in soggetti giovani (solitamente < 60 anni) con FOP diagnosticato e assenza di altre cause emboliche.
- Presenza di shunt destro-sinistro significativo documentato da ecocardiografia transesofagea con test con microbolle.
- Coesistenza di aneurisma del setto interatriale o grande tunnel PFO, che aumentano il rischio embolico.
Gli studi clinici più rilevanti che supportano l’efficacia della chiusura del FOP nella prevenzione secondaria dell’ictus sono:
- RESPECT trial (2013, aggiornato nel 2017)
- CLOSE trial (2017)
- REDUCE trial (2017)
Tutti hanno evidenziato una riduzione significativa del rischio di recidiva di ictus ischemico nei pazienti sottoposti a chiusura del FOP rispetto alla sola terapia medica.
Quando è indicata la chiusura dell’auricola sinistra?
La chiusura dell’auricola sinistra è indicata principalmente in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e controindicazioni alla terapia anticoagulante, come:
- Storia di emorragie gravi
- Rischio emorragico elevato secondo il punteggio HAS-BLED
- Intolleranza o non aderenza alla terapia anticoagulante
Lo studio PROTECT AF e il successivo PREVAIL trial hanno dimostrato che la chiusura dell’auricola sinistra, con dispositivi come il Watchman™, è non inferiore alla terapia anticoagulante con warfarin nella prevenzione dell’ictus e della mortalità cardiovascolare.
Come si svolgono le procedure di chiusura?
Entrambe le procedure – chiusura del FOP e dell’auricola sinistra – vengono eseguite in laboratorio di emodinamica mediante accesso percutaneo venoso femorale, sotto guida ecocardiografica ed eventualmente fluoroscopica.
- Chiusura del FOP:
- Il cardiologo interviene con un catetere per introdurre un dispositivo di occlusione (es. Amplatzer PFO Occluder) che viene posizionato nel setto interatriale.
- Il dispositivo resta permanentemente in sede e favorisce la cicatrizzazione del forame.
- Chiusura dell’auricola sinistra:
- Si utilizza un dispositivo simile a un ombrellino (es. Watchman™, Amplatzer Amulet) per occludere l’auricola.
- È necessaria una puntura transettale per raggiungere l’atrio sinistro.
Benefici delle procedure
- Prevenzione dell’ictus: entrambi gli interventi riducono drasticamente il rischio di embolie cerebrali.
- Alternativa alla terapia anticoagulante nei pazienti con controindicazioni.
- Procedure sicure e mini-invasive, con tassi di complicanze molto bassi.
- Recupero rapido: il paziente può essere dimesso entro 24-48 ore in molti casi.
La valutazione multidisciplinare è essenziale per stabilire l’indicazione alla chiusura del FOP o dell’auricola sinistra. Il team cardiologico deve valutare rischi, benefici e alternative terapeutiche sulla base della storia clinica, dei fattori di rischio individuali e delle preferenze del paziente.
Grazie al progresso tecnologico e all’evidenza clinica, oggi è possibile intervenire efficacemente per prevenire eventi neurologici maggiori in pazienti a rischio, migliorando non solo la sopravvivenza, ma anche la qualità della vita.
